1. Đại cương

Dậy thì là giai đoạn chuyển tiếp giữa thời kỳ trẻ em và thời kỳ trưởng thành, với những thay đổi đáng kể về cơ thể và sinh lý. Quá trình dậy thì bắt đầu khi các tế bào thần kinh của vùng dưới đồi sản xuất Gonadotropin - releasing hormone (GnRH) một cách đồng bộ và theo nhịp xung vào hệ thống động mạch cửa của tuyến yên, điều khiển việc giải phóng gonadotropin hormone hoàng thể hoá (LH) và hormone kích thích nang trứng (FSH) từ các tế bào chuyên biệt (gonadotropes), từ đó, thúc đẩy việc phóng noãn và kích thích tiết các hormone giới tính như estradiol (estrogen) và progesterone từ buồng trứng ở trẻ nữ. Song song với sự sản xuất hormone sinh dục và sản sinh giao tử, có khả năng sinh sản hữu tính là sự tăng trưởng, biến đổi của các cơ quan trên cơ thể như ở não, xương, cơ, máu, da, tóc và sự xuất hiện các đặc tính sinh dục phụ. 

Sự biến đổi về nội tiết tố là yếu tố góp phần tạo nên những thay đổi về tâm lý bao gồm: nhận thức mơ hồ và có sự quan tâm đến khác biệt về giới, muốn được kết bạn và thích tìm hiểu, thậm chí nảy sinh tình yêu và có những đòi hỏi về tình dục cũng bắt đầu xuất hiện. Thông thường, độ tuổi dậy thì của trẻ nữ có thể bắt đầu từ 10 - 11 tuổi, diễn ra trong khoảng 5 năm và kết thúc khi 15 - 17 tuổi. Dậy thì bắt đầu trước 10 tuổi được gọi là dậy thì sớm, bắt đầu từ 14 tuổi trở lên được gọi là dậy thì muộn. Bên cạnh đó, nữ giới có thể dậy thì sớm hơn nam giới khoảng 1,5 - 2 năm.

2. Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý

2.1. Giai đoạn bào thai

Những tuần đầu của thời kỳ phôi thai, cấu trúc hệ sinh dục giống nhau ở cả hai giới nên được gọi là thời kỳ phát triển sinh dục chưa biệt hoá. Trong đó, cả phôi nam lẫn phôi nữ đều có tuyến sinh dục với phần vỏ và phần tuỷ dày, hệ thống ống sinh dục kép và bộ phận sinh dục ngoài có hình dạng tương tự nhau. Dưới ảnh hưởng của hCG, các tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất testosterone làm ổn định và chuyển ống trung thận thành mào tinh hoàn, ống dẫn tinh và túi tinh đồng thời thúc đẩy sự phát triển cơ quan sinh dục nam; các tế bào Sertoli sản xuất nội tiết tố kháng Muller (Antin Mullerian Hormone – AMH) thúc đẩy sự thoái triển của ống Muller. Khi không có testosterone và AMH, ống trung thận sẽ thoái triển, ống Muller vẫn được duy trì và tiếp tục phát triển để tạo thành vòi trứng, tử cung và một phần ba trên âm đạo ở tuần thứ 6 của thai kỳ. Các tế bào sinh dục nguyên thuỷ của túi noãn hoàng di cư vào vùng trung mô, biệt hoá thành buồng trứng vào tuần thứ 8. Trong buồng trứng của thai nhi, những noãn nguyên bào với bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội 2n = 44A + XX được vây quanh bởi những tế bào biểu mô. Những tế bào này về sau biệt hoá tạo thành những túi đựng noãn gọi là nang trứng. Từ tháng thứ tư, toàn bộ noãn nguyên bào bắt đầu nguyên phân để gia tăng số lượng, tạo thành các noãn bào I. 

Sự phát triển thuỳ trước tuyến yên diễn ra vào tuần thứ 4 - 5 của thai kỳ và đến tuần thứ 12 đã có sự kết nối về mặt chức năng giữa mạch máu vùng dưới đồi và tuyến yên. Vào tuần thứ 10, có thể phát hiện GnRH ở vùng dưới đồi. Đến tuần thứ 10 - 13, khi sự liên kết giữa các mạch máu xảy ra hoàn toàn, có thể phát hiện LH và FSH ở tuyến yên. Vùng dưới đồi, thuỳ trước tuyến yên và tuyến sinh dục của thai nhi, trẻ sơ sinh và của trẻ em trước tuổi dậy thì đều có khả năng chế tiết hormone với nồng độ như người trưởng thành, tuy nhiên, buồng trứng sẽ không tiết estrogen và progesterone cho đến thời kỳ dậy thì. Ở tuần thứ 12 - 13 của thai kỳ, song song với sự hình thành âm đạo, tuyến yên bắt đầu phóng thích hormone hướng sinh dục vào tuần hoàn chung, nồng độ của chúng tiếp tục tăng và đạt đỉnh cho đến tuần thứ 25 - 29. Hai phần ba dưới của âm đạo được hình thành từ hành xoang âm đạo, một phần ba trên được phát triển từ phần dưới của ống tử cung – âm đạo tạo nên biểu mô lót mặt trong. Buồng trứng sẽ phát triển hoàn chỉnh với khoảng 7 triệu tế bào trứng sơ cấp ở tuần thai thứ 22 và di chuyển từ ổ bụng vào tiểu khung. Mỗi noãn bào I chứa trong các nang trứng nguyên thuỷ tiến hành giảm phân I để tạo ra noãn bào II mang bộ nhiễm sắc thể n = 22A + X và thể cực, trong đó noãn bào II mang toàn bộ vật chất di truyền của “tế bào mẹ” nhưng mới đến cuối kỳ đầu I, chúng đã ngừng phân chia một cách đột ngột. Kể từ lúc này, hoạt động của buồng trứng bị đình trệ trong một thời gian dài cho đến khi bé gái bước vào tuổi dậy thì. Củ sinh dục to ra, phát triển tương đối chậm hình thành âm vật, các nếp gấp niệu sinh dục không sát nhập vào nhau tạo thành môi bé. Lồi môi bìu phát triển mạnh và cũng không nhập vào nhau để tạo thành môi lớn.

Hình 1. Sự thay đổi bộ phận sinh dục của thai nhi

Ở cuối thai kỳ, hàm lượng LH và FSH đều giảm do cơ chế hồi tác âm tính của các hormone sinh dục. Khi sinh ra, buồng trứng của các bé gái còn lại từ 1 đến 2 triệu nang trứng sơ cấp, buồng trứng không còn nguồn dự trữ noãn nguyên bào, tất cả đều đã phân chia và đang ở kỳ đầu của giảm phân I. Do đó, khả năng sinh sản ở phụ nữ là có hạn. Sự cắt đứt nguồn estrogen và progesterone của mẹ và bánh nhau sau khi sinh đã làm cho LH và FSH của trẻ sơ sinh thoát khỏi hồi tác âm tính và tăng nhanh trở lại, do đó, nồng độ cao hơn của người trưởng thành trong kỳ kinh nguyệt bình thường. Tuy nhiên, quá trình này diễn ra trong vòng vài giờ sau sinh trước khi cơ chế hồi tác âm tính quay trở lại. Estradiol cũng tạm thời được chế tiết ngang mức với giữa vòng kinh của người lớn và dẫn tới những đợt phát triển và thoái triển nang noãn. Ở các bé gái 1-2 tuổi, steroid của buồng trứng và các hormone hướng sinh dục giảm xuống mức rất thấp.

2.2. Giai đoạn tiền dậy thì

Trục vùng dưới đồi – tuyến yên – sinh dục hoạt động trong giai đoạn bào thai, sơ sinh và sau đó đi vào giai đoạn “nghỉ ngơi” trong thời kỳ trẻ em. Các nghiên cứu cho rằng các chất dẫn truyền thần kinh (neuropeptide Y, GABA), endorphins, interleukin, leptin, các yếu tố cận tiết, yếu tố tự tiết cùng với cơ chế hồi tác âm tính và dương tính sẽ tác động thúc đẩy trục sinh dục này. Vào khoảng 6-8 tuổi, LH và FSH tăng lên một lần nữa, trước khi bắt đầu tuổi dậy thì và sự phát triển của các đặc tính sinh dục thứ phát. Vào cuối giai đoạn tiền dậy thì, có sự giảm ức chế của hệ thống thần kinh - tuyến yên đối với tuyến sinh dục làm tăng đáp ứng của thuỳ trước tuyến yên đối với GnRH. Tuyến yên hoạt động trở lại, các nang noãn đáp ứng với FSH và LH.

Trong giai đoạn này, buồng trứng ở trong giai đoạn im lặng về mặt nội tiết, mặc dù về hình thái cũng phát hiện sự trưởng thành và thoái hóa của nang noãn. Tuy nhiên, các biến đổi về hình thái không đi kèm với hoạt động nội tiết của buồng trứng. Do vậy, không có sự phát triển của nang noãn đến giai đoạn nang trội hoặc hình thành nang hoàng thể.

Ở cả trẻ nam và nữ, ngay trước khi cơ thể có dấu hiệu dậy thì, nồng độ LH và FSH tăng, dạng xung rõ hơn và tăng tiết hormone hướng sinh dục vào ban đêm.

Hình 2. Hệ thống trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng

2.3. Giai đoạn dậy thì

2.3.1. Cơ quan sinh sản

Đến tuối dậy thì, khi vùng dưới đồi bắt đầu giải phóng GnRH một cách đồng bộ và theo xung nhịp vào hệ thống động mạch cửa của tuyến yên, tại buồng trứng diễn ra làn sóng chiêu mộ mạnh mẽ. Các noãn bào đang nghỉ ngơi ở kỳ đầu I được kêu gọi trở lại vào chu kỳ buồng trứng, trải qua quá trình giảm phân để tạo thành giao tử cái. Thể cực cũng phân chia tạo ra hai thể cực con hay còn gọi là thể định hướng, không có khả năng thụ tinh. Dưới ảnh hưởng của các hormone hướng sinh dục, buồng trứng tiết ra các hormone estrogen và progesterone. Khi nồng độ estradiol ở mức cao sẽ dẫn đến kỳ hành kinh đầu tiên, có thể diễn ra khoảng một năm sau sự tăng trưởng dậy thì.

Từ giữa đến cuối tuổi dậy thì, hồi tác dương giữa estradiol và LH dẫn đến những vòng kinh có phóng noãn. Có tới 25-50% trẻ nữ không phóng noãn trong 4 năm đầu kể từ kỳ hành kinh đầu tiên. Các nghiên cứu nhận định rằng không có sự thay đổi về kích thước tử cung cho đến khi trẻ khoảng 7 tuổi, sau đó tử cung bắt đầu to ra , tăng thể tích từ 0.9 cm3 đến 53 cm3 ở bé gái 17 tuổi. Thể tích buồng trứng tăng từ 0.7 cm3 lúc 10 tuổi đến 5.8 cm3 lúc 17 tuổi.

2.3.2. Cơ quan sinh dục

Việc giải phóng GnRH theo nhịp xung cùng với sự hồi tác trước dậy thì và sự ức chế trung tâm âm tính, nồng độ các hormon hướng sinh dục và các steroid tăng lên, cơ thể sẽ xuất hiện các biến đổi tương ứng ở các bộ phận sinh dục trong và ngoài như: pH âm đạo giảm xuống dưới 4,0 do gia tăng khuẩn chí Lactobacillus lưu trú; môi lớn và môi nhỏ dày lên, vùng gò mu tập trung nhiều mỡ; âm vật to ra; độ dài âm đạo tăng dần đến khoảng 11 cm, biểu mô âm đạo tăng sinh và dày lên sẵn sàng cho một cuộc giao hợp có thể xảy ra.

2.3.3. Các đặc điểm sinh dục thứ phát

Một số nghiên cứu ở Anh cho thấy phát triển vú là dấu hiệu dậy thì đầu tiên ở trẻ nữ, theo sau bởi sự phát triển lông mu và kinh nguyệt. Những thay đổi này được mô tả bởi các giai đoạn Tanner, đặt tên theo bác sĩ nhi khoa người Anh James Tanner. 

- Giai đoạn Tanner 1: Mô tả ngoại hình của bé gái trước khi xuất hiện sự thay đổi thể chất tuổi dậy thì. Vào cuối giai đoạn này, não bộ mới bắt đầu gửi tín hiệu đến cơ thể để chuẩn bị cho những thay đổi. Không có bất kỳ thay đổi thể chất nào quan trọng của cả 2 giới, phải đến cuối giai đoạn mới thấy các tín hiệu dậy thì đầu tiên: mầm vú nhô lên, lông tơ xuất hiện. Khi đó, vùng dưới đồi bắt đầu tiết ra hormone giải phóng gonadotropin (GnRH), nội tiết tố này di chuyển đến tuyến yên tạo ra các hormone kiểm soát các tuyến khác trong cơ thể. Đồng thời, tuyến yên cũng sẽ tạo ra 2 loại hormone khác là hormone tạo hoàng thể (LH) và hormone kích thích nang trứng (FSH).

- Giai đoạn Tanner 2: Đánh dấu những thay đổi phát triển thể chất đầu tiên. Khi này, các hormone bắt đầu gửi tín hiệu đi khắp cơ thể. Estrogen được chế tiết từ buồng trứng có tác dụng lâm sàng thấy được đầu tiên thông qua sự phát triển vú khi bé gái bước vào độ tuổi 9 – 11. Mầm vú nhô lên thấy rõ, quầng vú rộng ra, hình thành bầu vú, đôi khi ngứa râm ran ở vùng ngực. Vú có thể phát triển theo kích thước và tốc độ khác nhau, theo đó một bên vú có thể lớn hơn so với bên còn lại. Cùng lúc này, tử cung cũng bắt đầu tăng kích thước và xuất hiện lông mu mọc rải rác trên môi âm đạo, hơi sẫm màu chủ yếu dưới tác dụng của androgen. Các androgen này một phần có nguồn gốc buồng trứng, một phần từ tuyến thượng thận và một phần thông qua chuyển hóa ở ngoại vi. Theo một số nghiên cứu, giai đoạn Tanner 2 xuất hiện ở nữ giới da đen sớm hơn da trắng. Ngoài ra, những cô gái có chỉ số cơ thể cao hơn sẽ bắt đầu dậy thì sớm hơn.

- Giai đoạn Tanner 3: Những thay đổi về thể chất sẽ xuất hiện rõ ràng hơn sau 12 tuổi, bao gồm: sự phát triển mô tuyến vú, tăng sinh biểu mô ống tuyến và thùy tuyến dưới tác dụng của estrogen và prolactin, lông mu trở nên dày và xoăn hơn, sợi lông thô, mọc về phía sau, xuất hiện lông nách, có thể xuất hiện mụn trứng cá ở mặt và lưng, tốc độ tăng trưởng chiều cao nhanh (8 – 10cm mỗi năm), hông và đùi bắt đầu tích mỡ.

- Giai đoạn Tanner 4: Tuổi dậy thì diễn ra mạnh mẽ trong giai đoạn 4, thường bắt đầu vào khoảng 13 tuổi. Những thay đổi bao gồm: vú có hình dạng đầy đặn hơn, núm vú nhô cao, thấy rõ bên trên quầng vú. Lông mu như người trưởng thành, mọc rộng ra nhưng chưa hết gò mu. Khoảng 56% bé gái xuất hiện kinh nguyệt trong giai đoạn này (thường là ở độ tuổi từ 12 đến 14, nhưng cũng có thể xảy ra sớm hơn), tăng trưởng chiều cao chậm lại (khoảng 5 – 7 cm mỗi năm).

- Giai đoạn Tanner 5: Là giai đoạn cuối cùng đánh dấu sự kết thúc quá trình trưởng thành về thể chất của con người, thường xảy ra vào khoảng tuổi 15. Vú đạt kích thước và hình dạng gần đúng với người trưởng thành và vẫn có thể tiếp tục thay đổi cho đến năm 18 tuổi. Lông mu rậm hơn, có thể kéo dài đến bề mặt giữa của đùi. Chu kỳ kinh nguyệt xuất hiện đều đặn hơn sau sáu tháng đến hai năm, đạt chiều cao trưởng thành từ 1 – 2 năm sau kỳ kinh đầu tiên, cơ quan sinh sản và bộ phận sinh dục phát triển hoàn thiện, hông, đùi và mông đầy đặn.

Hình 3. Sự phát triển vú và lông mu theo thang đo Tanner

2.3.4. Cơ quan khác

Khoảng một năm sau dấu hiệu dậy thì đầu tiên sẽ xuất hiện sự tăng trưởng cơ thể mạnh mẽ. Các steroid sinh dục tác dụng lên tuyến yên làm gia tăng mạnh sự chế tiết các nội tiết tố tăng trưởng cũng như tăng chế tiết IGF-1 tại gan. Các bé gái có thể tăng chiều cao trung bình gần 9 cm mỗi năm. Kích thước đầu, bàn tay và bàn chân sẽ phát triển đầu tiên. Sau đó nồng độ các nội tiết tố vẫn tiếp tục tăng và có tác dụng trực tiếp lên các vùng phát triển của sụn: phát triển cánh tay và chân. Thân người và vai sẽ phát triển để tương xứng với cơ thể. Khi bước vào giai đoạn tuổi dậy thì, sự tăng trưởng chiều cao không phải lúc nào cũng theo tỷ lệ cân đối. Tay chân của trẻ thường dài hoặc ngắn hơn so với phần còn lại của cơ thể. Cuối cùng là sự cốt hóa và kết thúc quá trình tăng trưởng chiều cao. 

Hình 4. Đặc điểm nhận biết trẻ nữ khi bước vào giai đoạn dậy thì

Tóm lại, dậy thì là độ tuổi có sự thay đổi lớn nhất của cơ thể. Về mặt sinh học, hệ thống sinh dục của trẻ nữ phát triển hoàn thiện, đáp ứng khả năng sinh sản. Bên cạnh đó, trẻ cũng thích khám phá bản thân, có sự tò mò về bạn khác giới, nảy sinh nhu cầu và ham muốn tình dục. Do vậy, trẻ em thời kỳ này cần có hiểu biết và cần được quan tâm đúng mức để phát hiện kịp thời những bất thường trên cơ quan sinh dục tổng thể cũng như những khác biệt về xu hướng, hành vi và hoạt động tình dục.

Rối loạn chức năng tình dục nữ ở các trường hợp vô sinh

Rối loạn tình dục ở nữ

Chu kỳ đáp ứng tình dục

Đánh giá rối loạn chức năng tình dục nữ