GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH

---

 

GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH

1. Đại cương

Thừng tinh là một ống đi từ mỗi bên tinh hoàn đến phần dưới ổ bụng, trong thừng tinh chứa các ống dẫn tinh, mạch máu, hạch bạch huyết và dây thần kinh. Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) là tình trạng giãn của các đám rối tĩnh mạch trong thừng tinh nằm phía trên tinh hoàn. Bệnh lý này có thể xảy ra ở một bên hoặc cả hai bên bìu, tuy nhiên giãn tĩnh mạch thừng tinh bên trái thường gặp hơn (chiếm tỉ lệ 80%) do sự khác biệt về cấu trúc giải phẫu giữa các tĩnh mạch. Tĩnh mạch tinh trong trái đổ thẳng góc vào tĩnh mạch thận trái trong khi tĩnh mạch tinh phải đổ chéo góc vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch thận trái đổ vào tĩnh mạch chủ cách tĩnh mạch tinh trong phải 8 - 10 cm về phía đầu. Do vậy, áp lực trong tĩnh mạch thận trái cao hơn và dòng máu cũng chảy chậm hơn.

Hình 1. Cấu trúc giải phẫu của tĩnh mạch tinh

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, GTMTT xảy ra ở 11,7% nam giới có tinh dịch đồ bình thường, 25,4% có tinh dịch đồ bất thường. Hơn 80% trường hợp GTMTT không bị hiếm muộn nhưng 35-40% đàn ông vô sinh nguyên phát và 69-81% đàn ông vô sinh thứ phát lại mắc phải căn bệnh này. Điều đó chứng tỏ GTMTT có khả năng làm suy giảm dần chức năng của tinh hoàn. Tỉ lệ này cũng được ghi nhận ở 15% nam thiếu niên và hiếm gặp trước tuổi dậy thì.

2. Nguyên nhân 

GTMTT hình thành bởi một trong ba yếu tố sau:

(1) Sự gia tăng áp lực tĩnh mạch thận trái có thể liên quan đến các khối u vùng bụng, hội chứng Nutcracker,… gây chèn ép lên hệ thống tĩnh mạch.

(2) Sự thông nối của các tĩnh mạch bàng hệ.

(3) Sự khiếm khuyết hoặc suy yếu các van của tĩnh mạch tinh trong làm máu tĩnh mạch chảy ngược trở lại, gây ứ đọng và giãn. 

Bên cạnh đó, một số tác giả cho rằng những thay đổi sinh lý bình thường xảy ra trong giai đoạn dậy thì làm gia tăng lưu lượng máu tinh hoàn khiến những bất thường tĩnh mạch trở nên quá tải và do đó làm cho tình trạng GTMTT biểu hiện rõ trên lâm sàng.

3. Triệu chứng và chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

Phần lớn các trường hợp GTMTT thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng không rõ ràng, đặc biệt trong giai đoạn sớm. Nhiều bệnh nhân GTMTT được phát hiện khi đến khám vô sinh và tình cờ phát hiện khi thăm khám. Ở giai đoạn muộn hơn, người bệnh thường đối mặt với các triệu chứng như:

- Cảm giác khó chịu, đau tức ở tinh hoàn, giảm khi nằm và không bao giờ xuất hiện khi mới ngủ dậy. Ngược lại, triệu chứng đau sẽ gia tăng khi ngồi lâu, đứng lâu hay hoạt động gắng sức trong thời gian dài.

- Nhìn thấy hoặc sờ thấy các búi tĩnh mạch giãn như “búi giun” ở da bìu.

- Giảm kích thước tinh hoàn.

- Vô sinh: cơ chế gây vô sinh trong bệnh GTMTT là do sự tăng nhiệt độ ở bìu so với bình thường, làm ảnh hưởng xấu đến quá trình sinh tinh, gây giảm chất lượng tinh trùng thông qua việc giảm tính di động và biến đổi hình dạng của tinh trùng.

Hình 2. Hình ảnh “búi giun” ngoằn nghèo dưới lớp da bìu

Khám lâm sàng cần thực hiện trong phòng ấm với bệnh nhân ở tư thế nằm và đứng, kèm theo nghiệm pháp Valsalva hoặc không. Nghiệm pháp này được thực hiện bằng cách cho người bệnh thở sâu, giữ hơi thở và rặn trong khi bác sĩ kiểm tra vùng bìu phía trên tinh hoàn. Phân loại theo Dubin (1970), giãn tĩnh mạch thừng tinh được chia làm 5 mức độ theo thăm khám lâm sàng như sau:

- Độ 0: Không phát hiện được trên lâm sàng mà chỉ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp mạch máu,... (GTMTT cận lâm sàng)

- Độ 1: Khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva thì sờ thấy búi tĩnh mạch thừng tinh giãn.

- Độ 2: Khi người bệnh trong tư thế thẳng đứng sờ thấy búi tĩnh mạch.

- Độ 3: Khi người bệnh thẳng đứng, nhìn thấy búi tĩnh mạch giãn. Đây là mức độ thường gặp trên lâm sàng, bệnh nhân thường có triệu chứng đau tinh hoàn kèm theo.

- Độ 4: dễ dàng nhìn rõ búi tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo dưới lớp da bìu cả khi người bệnh đứng hay nằm.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Siêu âm Doppler màu

Siêu âm Doppler tinh hoàn được dùng để đánh giá mức độ GTMTT với độ nhạy đến 80% - 100% nhưng độ đặc hiệu chỉ khoảng 55%. Bình thường đường kính tĩnh mạch tinh dưới 2 mm. Chẩn đoán xác định GTMTT khi có ít nhất một tĩnh mạch trong đám rối có đường kính lớn hơn 2 mm và có hồi lưu khiến tĩnh mạch phình to hơn sau khi bệnh nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệp pháp Valsalva.

Có 5 mức độ giãn tĩnh mạch thừng tinh trên siêu âm Doppler:

- Độ 1: Không giãn tĩnh mạch tinh trong bìu nhưng quan sát thấy có dòng trào ngược của đám rối tĩnh mạch thừng tinh đoạn ống bẹn.

- Độ 2: Không giãn ở tư thế nằm nhưng tư thế đứng thấy có giãn và dòng trào ngược khu trú ở phía trên tinh hoàn.

- Độ 3: Không giãn ở tư thế nằm nhưng tư thế đứng thấy có giãn và dòng trào ngược lan tỏa ở phía trên và phía dưới tinh hoàn.

- Độ 4: Thấy giãn tĩnh mạch thừng tinh và có dòng trào ngược khi làm nghiệm pháp Valsalva ở tư thế nằm.

- Độ 5: Thấy giãn tĩnh mạch thừng tinh, có dòng trào ngược ngay cả khi không làm nghiệm pháp Valsalva.

3.2.2. Chụp tĩnh mạch tinh

Theo WHO, chụp tĩnh mạch tinh được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thừng tinh, tuy nhiên đây là biện pháp xâm lấn, phức tạp, đòi hỏi bác sĩ có trình độ chuyên môn cao cũng như trang thiết bị hiện đại.

3.2.3. Tinh dịch đồ

Tinh dịch đồ thường được chỉ định trong những trường hợp vô sinh nhằm đánh giá mức độ ảnh hưởng của giãn tĩnh mạch thừng tinh đối với chất lượng tinh trùng. Các bất thường có thể gặp trong xét nghiệm tinh dịch: giảm mật độ tinh trùng, giảm khả năng di động, tăng tỉ lệ tinh trùng hình dạng bất thường.

4. Giãn tĩnh mạch thừng tinh và rối loạn chức năng tình dục

Đối với các trường hợp GTMTT trong giai đoạn đầu khi chưa có bất cứ triệu chứng nào, chưa cần can thiệp điều trị, nam giới vẫn quan hệ tình dục bình thường, không gặp khó khăn gì. Đến giai đoạn muộn, người bệnh bắt đầu xuất hiện các triệu chứng khó chịu ở bìu gây trở ngại khi sinh hoạt vợ chồng. Cảm giác đau âm ỉ và tăng dần ở tinh hoàn đặc biệt khi đứng lâu, đi lại nhiều hoặc khi quan hệ tình dục do tình trạng ứ máu nhiều trong đám rối tĩnh mạch khiến không ít nam giới căng thẳng, khó chịu dẫn đến giảm ham muốn tình dục. Bên cạnh đó, tình trạng đau sẽ khiến bệnh nhân gấp gáp, tâm lí muốn nhanh chóng kết thúc việc giao hợp càng sớm càng tốt, dần dần có thể dẫn đến xuất tinh sớm. 

Ngoài ra, tinh hoàn còn thực hiện chứng năng nội tiết, sản sinh hormone sinh dục như testosterone. Ở nam giới, testosterone chịu trách nhiệm cho sự phát triển của các đặc tính nam lẫn chức năng tình dục. GTMTT kéo dài có thể dẫn đến giảm kích thước tinh hoàn, giảm sản sinh testosterone gây giảm ham muốn, rối loạn chức năng cương dương, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như tâm lý của người bệnh.

Hình 3. Giãn tĩnh mạch thừng tinh gây ra nhiều vấn đề cho nam giới

5. Điều trị và dự phòng

GTMTT là bệnh lý ở nam giới, gây ảnh hưởng xấu đến hoạt động tinh hoàn, chất lượng cuộc sống mà cụ thể là chất lượng quan hệ tình dục. Theo các khuyến cáo hiện nay, GTMTT chỉ nên can thiệp trong các trường hợp:

- Đối với nam giới trưởng thành:

+ GTMTT phát hiện được trên lâm sàng kết hợp với bất thường tinh dịch đồ trên một cặp vợ chồng vô sinh sau khi đã đánh giá khả năng sinh sản của cả người vợ.

+ GTMTT gây triệu chứng khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài.

- Đối với nam thiếu niên: có thể chỉ định can thiệp khi GTMTT độ 2 hoặc độ 3 kết hợp với chậm phát triển tinh hoàn cùng bên so với bên còn lại. 

Tùy theo mức độ của bệnh, các trường hợp nhẹ có thể điều trị nội khoa, các trường hợp nặng hơn thường được chỉ định phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh giãn. Có nhiều phương pháp tinh như: phẫu thuật hở, phẫu thuật qua nội soi ổ bụng, phẫu thuật vi phẫu, làm tắc các mạch bằng bóng hay vòng xoắn,... Trong đó phẫu thuật vi phẫu (hình thức mổ bằng kính hiển vi) được áp dụng phổ biến do tính an toàn, hiệu quả cao, ít biến chứng. Một số nghiên cứu đã cho thấy sau phẫu thuật giãn tĩnh mạch thừng tinh, 66% bệnh nhân có tinh dịch đồ cải thiện và 43% có con tự nhiên mà không cần các biện pháp hỗ trợ sinh sản. 

Một số lưu ý để dự phòng tái phát sau điều trị, bao gồm:

- Tuân thủ các chỉ định của bác sĩ, tái khám theo lịch hẹn và khi có các dấu hiệu bất thường.

- Sinh hoạt điều độ, không nên việc đứng hoặc ngồi một chỗ quá lâu.

- Tránh các hoạt động thể lực quá mạnh, đặc biệt tránh các động tác gây áp lực cho vùng bìu.

- Tránh ngâm tắm nước nóng nhiều vì có thể làm gia tăng sự giãn nở của búi tĩnh mạch.

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Datch JA, et al. Varicocelectomy improves intrauterine insemination success rates in men with varicocele. J Urol 2001 May;165(5):1510-3.

2. Kass EJ, Reitelman C: Adolescent varicocele. Urol Clin North Am (1995); 22: 151.

3. Sigman M, Jarow JP: Male infertility. In Walsh PC et al Eds, Campbell’s Urology, W.B Saunders (2002): 1475 – 1531.

4. World Health Organization: WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge University Press (2000).

 

 

 

CÁC THÔNG TIN CÙNG CHỦ ĐỀ