Nhiều kỹ thuật được áp dụng trong quá trình thăm dò, chẩn đoán và điều trị vô sinh, trong đó, siêu âm đóng vai trò hết sức quan trọng. Siêu âm đường âm đạo được chỉ định một cách thường quy trong đánh giá tình trạng đường sinh dục nữ và theo dõi nang noãn, thăm dò độ thông vòi tử cung, phát hiện các bất thường đường sinh dục nếu có… Về cơ bản, siêu âm trong vô sinh cũng được thực hiện trên nguyên tắc siêu âm phụ khoa. Ngoài ra, một số vấn đề cần được quan tâm chi tiết hơn để đạt được các thông tin theo yêu cầu chẩn đoán và điều trị vô sinh.

 

SIÊU ÂM TRONG KHẢO SÁT ĐƯỜNG SINH DỤC NỮ

Tử cung: Do tử cung nằm ở vị trí trung tâm và có kích thước khá lớn nên được xem như là mốc để định hướng. Kích thước tử cung gồm đường kính trước – sau, dài thân và đường kính ngang.

Hình1 : mặt cắt dọc tử cung

 

Tử cung chủ yếu gồm một khối cơ trơn liên tục với cổ tử cung, nên thường biểu hiện đồng dạng về phản âm. phần ranh giới giữa cơ và nội mạc tử cung ít hồi âm hơn. Lớp ngoài nội mạc tử cung dạng lấm tấm do các khoảng dịch nhỏ, là hình ảnh cắt ngang của các mạch máu nhỏ ngoằn ngèo bên trong nội mạc. Các bất thường khác của sự phát triển tử cung có thể thấy được trên siêu âm như tử cung có vách ngăn, tử cung hay sừng. Vách ngăn tử cung đồng dạng và đường viền bên ngoài tử cung không bị thay đổi. Tử cung hai sừng có đáy bị lõm xuống chia thân tử cung thành hai phần nhưng chung một eo và một cổ tử cung.

Hình 2. Tử cung đôi qua siêu âm 3 chiều

 

U xơ cơ tử cung nếu có ở phụ nữ bị vô sinh cần được khảo sát cẩn thận về vị trí, kích thước, số lượng. Đây là khối u phụ khoa thường gặp nhất. U xơ nằm trong cơ tử cung không lấn thanh mạc hay nội mạc gọi là u xơ kẽ, lấn nội mạc gọi là u xơ dưới niêm mạc hay lấn thanh mạc gọi là u xơ dưới thanh mạc.

 

Hình 3. U xơ dưới thanh mạc ở đáy tử cung.

 

Ranh giới ngoài tử cung có thể bị biến đổi do u xơ dưới niêm mạc. Độ hồi âm cơ tử cung có thay đổi tùy vào kích thước và vị trí u xơ làm cản trở truyền âm, gây bóng lưng. U xơ có thể có vùng canxi hóa, thoái hóa nang và mức dịch trong nang.

 

Polyps nội mạc tử cung thường ít thay đổi theo sự biến đổi của nội tiết sinh dục vì thế thường ít thay đổi về hình ảnh siêu âm trong chu kỳ kinh nguyệt. Polyp nội mạc trên siêu âm biểu hiện vùng tăng âm rõ, dễ nhận biết trong pha tăng sinh khi nội mạc hơi giảm âm. Polyp có thể chỉ là sự biến đổi độc lập của nội mạc hoặc trong bệnh cảnh quá sản nội mạc hoặc ung thư nội mạc. Ở pha chế tiết, việc phân biệt polyp nội mạc khó hơn vì sự hồi âm của polyp và nội mạc lúc này gần như nhau. Tối ưu nhất để quan sát polyp là bơm dịch vào buồng tử cung để tách polyp khỏi lớp nội mạc.

 

Hình 4. U xơ dưới niêm mạc nhô vào trong buồng khi siêu âm bơm dịch

 

Lạc nội mạc tử cung trong cơ có thể phát hiện qua siêu âm với độ phân giải cao kèm theo tử cung tăng kích thước, thành tử cung dày không cân đối và độ phản âm cơ tử cung không đồng nhất. Đặc hiệu hơn có thể thấy các nốt hay nang chứa ổ xuất huyết. Tử cung có thể lớn, đặc biệt thành sau vì lạc nội mạc thường gặp ở đây. Tình trạng này khá thường gặp ở những bệnh nhân vô sinh.

 

Hình 5. Khối lạc nội mạc trong cơ lớn

1. ở đáy tử cung tạo nên bóng lưng (mũi tên đen) và chèn đẩy nội mạc (mũi tên trắng).
2.  

Việc chẩn đoán lạc nội mạc trong cơ nhờ vào siêu âm không có tiêu chuẩn đặc hiệu. Trong hầu hết trường hợp, tử cung bình thường hoặc hơi lớn, thành sau có thể dày. Cơ tử cung hồi âm kém đồng nhất, hồi âm hỗn hợp do các nang lạc nội mạc nhỏ. Khối u lạc nội mạc trong cơ là những ổ lạc nội mạc có hồi âm nghèo, tuy nhiên cũng cần phân biệt với u xơ tử cung.

Hình 6. Dị dạng tử cung đôi. Tử cung bên (T) bít

 

Nội mạc tử cung: hình ảnh nội mạc trên siêu âm rất thay đổi theo thời điểm trong chu kỳ kinh hay ảnh hưởng của các thuốc đang dùng. Khi đo độ dày nội mạc tử cung, nguyên tắc là đo cả hai lớp. Độ dày nói chung thay đổi từ 5–14 mm ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Độ dày nội mạc tương ứng với sự phát triển của các nang noãn và nồng độ estrogen. Cuối pha tăng sinh, nội mạc tử cung không chỉ dày lên mà còn giảm âm hơn. Mặt tiếp giáp giữa lớp trước và sau của nội mạc sẽ tăng âm tạo thành hình ảnh 3 lớp (hình hạt cà phê).

 

Hình 7. Nội mạc tử cung 3 lớp trong pha tăng sinh

Hình 8. Nội mạc tử cung giữa chu kỳ với lớp dịch mỏng, một yếu tố bất lợi cho khả năng làm tổ của phôi

 

Sau khi phóng noãn và thành lập hoàng thể, nồng độ progesterone tăng lên làm chuyển dạng nội mạc tử cung sang chế tiết glycoproteins. Phản âm nội mạc trở nên đồng nhất. Nếu không có thụ thai, nội mạc không tiếp tục phát triển nữa và lớp chức năng sẽ bong ra khi có sự tụt giảm đột ngột nồng độ estrogens và progesterone vào cuối chu kỳ.

 

Hình 9. Nội mạc tăng âm, đồng dạng trong pha chế tiết

 

Quá sản nội mạc tử cung với triệu chứng thường gặp nhất là ra máu âm đạo bất thường. Hình ảnh siêu âm khác nhau theo tuổi người phụ nữ. Quá sản nội mạc do tác động dài ngày của estrogen mà không được chuyển dạng bởi progesterone, thường gặp ở những người cường estrogen như hội chứng buồng trứng đa nang, béo phì, khối u tiết estrogen (u tế bào hạt buồng trứng)… trị liệu nội tiết thay thế hay sử dụng tamoxifen.

Hình 10. Quá sản nội mạc tử cung dạng nang lớn thứ phát sau dùng tamoxifen với hình ảnh tăng âm và các nang rải.

 

 

Quá sản tuyến thường không tiến triển thành ung thư nội mạc. Vì thế việc thăm dò, xử trí tiếp theo tùy vào diễn biến lâm sàng. Nếu mô học cho thấy quá sản tuyến bất điển hình sẽ là nguy cơ tiến triển thành ung thư.

 

Vòi tử cung

Vòi tử cung kéo dài từ sừng tử cung đến loa, nằm trong dây chằng rộng, trên buồng trứng, gồm 4 phần: kẽ, eo, bong và loa. Đoạn kẽ nằm trong sừng tử cung, và có thể thấy trên hình ảnh siêu âm là một đường tăng âm kéo dài từ buồng tử cung đến gốc dây chằng rộng.

Hình11: Đoạn kẽ vòi tử cung (mũi tên)

 

Đoạn eo và đoạn bóng không quan sát được trên siêu âm thường, trừ khi có bơm thuốc cản âm vào buồng tử cung. Phần loa vòi có thể thấy được khi trôi bồng bềnh trong dịch phúc mạc. Tuy nhiên, trong trường hợp vòi trứng ứ dịch hay ứ mủ, hình ảnh siêu âm cho phép chẩn đoán.

Hình12: Hình ảnh các tua loa vòi (mũi tên) nằm trong dịch túi cùng Douglas

 

Ứ nước vòi tử cung do sự tích lũy dịch trong một hoặc cả hai vòi tử cung. Hình ảnh này dễ nhầm lẫn với nang buồng trứng, đặc biệt khi có hình ảnh giả vách bên trong. Vòi tử cung ứ dịch thường không có mạch máu và hồi âm trống. Tình trạng ứ dịch vòi tử cung có tiên lượng xấu cho việc điều trị vô sinh, kể cả thụ tinh ống nghiệm do dịch ứ có thể tác động xấu đến sự làm tổ của phôi và gây độc cho phôi.

 

Hình 13. Vòi tử cung ứ dịch và có vách giả

 

Abscess vòi tử cung – buồng trứng thường biểu hiện là khối nhiều thùy, thành dày chia nhiều vùng hồi âm khác nhau. Tuy nhiên, hình ảnh biểu hiện cũng rất thay đổi. Khối abcess thường tăng sinh mạch máu, gặp cả hai bên và thường ít di động. Hình ảnh siêu âm phối hợp với triệu chứng lâm sàng như sốt, ra dịch âm đạo và đau hố chậu giúp hỗ trợ chẩn đoán.

Hình14: khối abcess vòi tử cung - buồng trứng với vách dày không đều và dịch hồi âm

Buồng trứng

Buồng trứng thường nằm trong hố buồng trứng, dưới động mạch chậu sát vách chậu. Tuy nhiên, buồng trứng thật sự là một cấu trúc khá di động, có khi thấy ở túi cùng Douglas hay trên đáy tử cung. Buồng trứng có cấu trúc hình elip, hơi giảm âm so với cơ tử cung.

Hình15: Hình ảnh cắt ngang qua tử cung (TC) và buồng trứng.

 

Trong chu kỳ tự nhiên, thường chỉ có một nang noãn vượt trội và trưởng thành. Nang noãn chứa dịch không hồi âm, thành mỏng, rõ và sáng. Sau khi vượt trội nang noãn thường tăng kích thước khoảng 2mm mỗi ngày và phóng noãn khi đạt từ 18-25mm đường kính. Việc chẩn đoán nang noãn buồng trứng cần có sự theo dõi bằng siêu âm để thấy sự phát triển bình thường và có phóng noãn. Siêu âm Doppler nang noãn thường rất ít mạch máu.

Hình 16: Buồng trứng trái cạnh động mạch chậu trái qua siêu âm đường âm đạo. Một vài nang nhỏ nằm ở phần vỏ, mô đệm ở trung tâm hồi âm trung bình.

 

Phần còn lại của nang noãn sau khi phóng noãn tạo thành hoàng thể, có thể dạng nang, dạng đặc hoặc xuất huyết. Hoàng thể dạng đặc khó phân biệt với mô buông trứng bao quanh mà chỉ có thể nhờ vào hình ảnh tăng sinh mạch. Nang hoàng thể có thể chứa dịch không hồi âm hoặc hồi âm thấp. So với nang noãn thì nang hoàng thể thành dày hơn và không đều. Phổ Doppler có hình ảnh vòng sáng quanh nang với lưu tốc cao và trở kháng thấp.

Hình 17: Nang xuất huyết buồng trứng

 

Buồng trứng đa nang là một hình thái rối loạn nội tiết chuyển hóa khá thường gặp trong vô sinh do tác động làm rối loạn phóng noãn. Gọi là hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm khi có từ 10 nang đường kính 2–8 mm ở ngoại vi buồng trứng. Thể tích buồng trứng thường lớn. Mô đệm thường tăng sinh mạch máu qua siêu âm Doppler.

Hình 18: Buồng trứng đa nang qua siêu âm

 

Buồng trứng nhiều nang thường lớn và chứa từ 6 nang noãn với các kích thước khác nhau. Khác với buồng trứng đa nang, các nang này phân bố ở trung tâm và không tăng thể tích mô đệm buồng trứng. Nguyên nhân gây nhiều nang ở buồng trứng còn chưa rõ nhưng có thể liên quan đến rối loạn nội tiết do có mối liên quan với vô kinh do chán ăn thần kinh, dậy thì và tiền mãn kinh.

Hình 19: Hình ảnh buồng trứng nhiều nang

 

Nang hoàng thể hóa không vỡ xảy ra khi sự kích thích phóng noãn không đủ hoặc khi nang chưa đủ lớn để phóng noãn. Hình ảnh thường gặp là một nang trống âm, thành dày tăng sinh mạch, có thể đến 30mm đường kính.

 

Hình 20: Nang hoàng thể hóa không vỡ

 

Nang chức năng thường hiện diện kèm với tình trạng rối loạn kinh nguyệt. Những nang này biểu hiện tương tự như nang noãn nhưng kích thước lớn hơn, thường kém tưới máu.

Hình 21: Nang chức năng buồng trứng

 

Khối u buồng trứng thực thể cũng có thể được phát hiện ở bệnh nhân vô sinh một cách tình cờ. Những khối u này rất khác nhau về mô bệnh học vì thế trên siêu âm, các biểu hiện cũng rất khác nhau. Một vài dạng u lành tính buồng trứng có thể khẳng định nhờ siêu âm.

U nang bì chứa những vùng dạng nang, dạng đặc và hỗn hợp xen kẽ và thường kém tưới máu. Nang điển hình nằm ở ngoại vi buồng trứng, phần mô buồng trứng còn lại bình thường. Phần hồi âm hỗn hợp có chứa răng biểu hiện hình ảnh tăng âm do canxi hóa kèm bóng lưng và tóc với hình ảnh gai.

Hình 22. Nang bì giữa mô buồng trứng bình thường

 

U lạc nội mạc thường nằm ở trung tâm buồng trứng, giữa mô buồng trứng bình thường. Buồng trứng thường dính ở túi cùng Douglas hoặc mặt sau tử cung hay thành bên chậu. Khối này thường một thùy, thành bên trong không đều và chứa dịch tăng âm với hình ảnh kính mờ.

Hình 23: U lạc nội mạc với hình ảnh mảnh vỡ thủy tinh đồng dạng (A) và không đồng dạng (B)

 

CÁC DỊCH VỤ KHÁC